اینجانب متقاضی ارسال نتیجه آزمایش تشخیصی کوید19 و راهنمایی های لازم از طریق اپلیکیشن مورد تایید وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی/پیامک می باشم و در صورتیکه نتیجه آزمایش اینجانب مثبت اعلام شود , متعهد می گردم به منظور حفظ سلامت عمومی جامعه و پیشگیری از انتقال بیماری به سایر افراد , مطابق دستور العملهای مربوط به بیماری کوید19 , به مدت حداقل 14 روز , از تاریخ نمونه گیری برای انجام آزمایش با هماهنگی مرکز بهداشت شهرستان , اصول قرنطینه و جداسازی را رعایت نموده و به توصیه های بهداشتی عمل نمایم.

اینجانب هرگونه عواقب ناشی از عدم رعایت دستورات بهداشتی را پذیرفته و چنانچه دستورات قرنطینه بیماری را انجام ندهم , در مورد اعمال برخوردهای قانونی اعتراضی نخواهم داشت.